Ботокс

Инъекции ботокса (но поскольку «Botox» – это лишь американское зарегистрированное торговое наименование препарата, правильнее писать и говорить – ботулотоксин типа А (сокращённо БоНТ-А) собирали и продолжают собирать вокруг себя много страхов, мифов и недопониманий. Поэтому цель данной статьи – разобраться во всем огромном пласте информационного потока, ответить на самые актуальные вопросы, а также развеять или подтвердить существующие мифы в отношении инъекций ботулотоксина-А.

Что это и как работает?

«Ботулинический токсин – это мощный нейротоксиновый белок, полученный из бактерии Clostridium botulinum. Он оказывает свое действие на нервно-мышечные соединения, подавляя высвобождение ацетилхолина, который вызывает временную химическую денервацию. На клеточном уровне ботулинический токсин действует путем расщепления стыковочного белка (синаптосомно-ассоциированного белка 25 кДа [SNAP-25]) на внутренней поверхности мембран нейронов, тем самым ингибируя слияние пузырьков и высвобождение ацетилхолина. Воздействие ботулинического токсина на целевые мышцы со временем ослабевает по мере регенерации SNAP-25, восстановления нервно-мышечной сигнализации и сократительной способности мышц.»

Если ничего не поняли, то на YouTube есть неплохое видео, в котором прекрасно иллюстрируется процесс работы ботулотоксина. Посмотреть видео можно ниже.

Инъекция небольшого количества ботулинического токсина в определенные гиперактивные мышцы вызывает локальное их расслабление, которое разглаживает вышележащую кожу и, как следствие, уменьшает морщины.

Историческая справка

Свойства токсина получили признание более 100 лет назад. Его мощные эффекты впервые исследовал немецкий врач Justinus Kerner во время наполеоновских войн, после роста смертельных случаев при отравлении колбасой. Проведя эксперименты на животных и на себе, он предположил, что токсин вырабатывается в анаэробных условиях, действует на вегетативную нервную систему и двигательные функции и смертелен в небольших дозах.

Современное использование БоНТ в медицине началось в 1960-х годах, когда Scott с соавт. исследовали его применение при косоглазии и блефароспазме. В 1989 г. FDA одобрило использование БоНТ-А в США по этим показаниям. В 2000 г. FDA расширило список одобренных показаний, включив в него шейную дистонию. В 2002 г. FDA одобрило использование БоНТ-А в эстетических целях для коррекции мышц глабеллярного комплекса (бровные мышцы) и в 2013 году для латеральных глазных мышц, образующих гусиные лапки.

Показания к применению

Ботулинический токсин используется уже более 20 лет для лечения различных состояний, включая блефароспазм, косоглазие, дистонию шейки матки, мигрень, гипергидроз и мышечную спастичность.

Если говорить про эстетические показания, то к ним относится гиперактивность мышц. Поэтому на сегодняшний день ботулинотерапия стала предпочтительным методом коррекции морщин, возникающих в верхней трети лица (например, горизонтальных линий на лбу, вертикальных линий переносицы и гусиных лапок). Она также выполняется на нижних двух третях лица, но это более сложная техническая задача и делать ее может далеко не каждый.

И, наконец, самым большим заблуждением является, что ботулинотерапия – это процедура взрослых. Но в косметологии нет понятия «возраст» – есть «показания». А показания уже могут быть и в 18 лет, потому что уже к 20 годам пациент может столкнуться с трансформацией мимических заломов в статику, до чего, конечно, доводить не нужно.

Анатомия

Мимические мышцы уникальны тем, что они прикреплены к коже мягкими тканями через поверхностную мышечную апоневротическую систему, в отличие от большинства мышц, которые прикреплены к кости (рис.1). Когда мышцы лица сокращаются, вышележащая кожа также перемещается, образуя динамические морщины, перпендикулярные направлению сокращения мышц (рис. 2).

Источник изображения 1, 2: Hoang D. A Practical Guide to Botulinum Toxin Procedures. Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

Глабеллярные морщины или линии хмурости, представляют собой вертикальные линии, возникающие между медиальными сторонами бровей. Мышцами, способствующими образованию морщин, являются мышцы-депрессоры, которые включают в себя надбровную область.Сокращение этих мышц оттягивает брови медиально и снизу (рис. 3)

Отбор пациентов

Пациенты с динамическими морщинами демонстрируют наиболее значительные улучшения после инъекции ботулинического токсина и являются идеальными кандидатами для лечения. Пациенты со статическими морщинами, которые видны в состоянии покоя, также являются кандидатами, но результаты медленнее и пациентам может потребоваться два или три последовательных курса лечения ботулиническим токсином для значительного эффекта. Глубокие статические морщины могут и вовсе не полностью поддаваться инъекциям ботулиническим токсином и могут потребовать комбинированного лечения с использованием дермальных наполнителей или других косметических процедур для достижения оптимальных результатов.

Противопоказания к инъекциям ботулинического токсина включают:

• Беременность и кормление грудью;
• Дерматозы в зоне проведения инъекций (экзема, псориаз и пр.);
• Дисфункция моторики (например, паралич);
• Инфекции в зоне проведения инъекций;
• Келоидные рубцы;
• Нервно-мышечные расстройства (например, миастению);
• Аллергию на компоненты продукта с ботулиническим токсином;
• Нереалистичные ожидания;
• Дисморфические расстройства тела.

Препараты, содержащие ботулотоксин

Бактерия C. botulinum продуцирует восемь серотипов белка ботулинического токсина (A, B, Ca, Cβ, D, E, F и G). Ботулинический токсин серотипа А является наиболее мощным и используется для косметических процедур.

Доступные и одобренные FDA препараты с ботулотоксином для эстетических инъекций:

• В настоящее время только три препарата БоНТ-А одобрены FDA и доступны в США для эстетического применения: Ботокс, Диспорт и Ксеомин.
• Врачам и пациентам следует остерегаться незарегистрированных, найденных в Интернете более дешевых препаратов или отличающихся необычным составом. Их применение незаконно и, что важнее всего, опасно.

Источник информации здесь и здесь.

Россия

На территории РФ есть еще два доступных и провереных препарата: Релатокс (Зарегистрирован только в России) и Ботулакс (Зарегистрирован в России и в Корее, как Regenox).

Сравнение препаратов

Препараты с ботулиническим токсином не являются взаимозаменяемыми, поскольку они различаются по своему составу, дозировке и клиническому эффекту.

Ботокс / Botox (Allergan, США)

Ботокс – самый первый препарат, по праву называющийся “эталоном ботулинотерапии”.

Считается классическим препартом ботулотоксина. Средство применяется не только в эстетической медицине, но и в других областях. В частности, в офтальмологии и неврологии. К плюсам Ботокса относят быстрый эффект и универсальность. Обладает достаточно ограниченной диффузией и позволяет достичь ожидаемого результата даже в сложных точках введения, его эффект всегда предсказуем. Помимо избавления от морщин, препарат активно борется с гипергидрозом (повышенной потливостью). Среди минусов отмечается недолговечность полученного эффекта и его зависимость от внешних факторов и неэффективность при глубоких морщинах, так как содержание альбумина в высокой концентрации напрямую говорит о силе действия препарата (чем меньше содержание альбумина, тем сильнее эффект). Поэтому Ботокс активно устраняет лишь поверхностные мелкие мимические морщинки. Зато он обеспечивает мягкий эффект, в сравнении с другими препаратами. Поэтому врачи-косметологи рекомендуют начинать процедуры ботулинотерапии именно с этого препарата. Не вызывает аллергии.

Диспорт / Dysport (Ipsen, Франция)

Диспорт – главный конкурент препарата Ботокс. Концентрация активного компонента в препарате: ориентировочно 1 Ед Ботокса равна 2,5-3 Ед Диспорта. Таким образом, и расчет дозы, и способы введения этих препаратов будут отличаться. Это затрудняет переход с одного препарата на другой и прогноз эффекта даже при эквивалентом расчете. Однако с помощью Диспорта можно поработать уже со средними и выраженными динамическими морщинами, так как низкая концентрация альбумина в составе препарата существенно увеличивает “силу” его действия и в руках опытных специалистов позволяет достичь отличных результатов.

Также следует учесть, что Диспорт более склонен к диффузии в соседние ткани (но при правильной технике и грамотном расчёте дозы этого можно избежать) и более аллергичный (из-за лактозы), чем другие препараты ботулотоксина.

Ксеомин / Xeomin (Merz Aesthetics, Германия)

Благодаря малому молекулярному весу главного компонента, Ксеомин можно вводить даже в самые крохотные морщинки (например, в области вокруг глаз). Обладает мягким эффектом и средней степенью диффузии в ткани. Препарат идеально подходит для мезоботокса. Это особая техника инъекций ботулотоксина в малых дозировках по большому участку лица. Таким образом мышцы «отключаются» не полностью, а частично и медленно. В результате мезоботокса косметологи избегают эффекта «маски» и сохраняют мимику пациента.

Концентрация препарата схожа с таковой у Ботокса, но концентрация альбумина в 2 раза выше в Ксеомине, отсюда более слабое и менее длительное действие токсина. Но зато Ксеомин – устойчивое соединение, его можно хранить при комнатной температуре длительное время. Не вызывает аллергических реакций.

Релатокс (ФГУП НПО "Микроген", Россия)

Релатокс – первый Российский аналог Ботокса. Основное его преимущество – низкая цена и более длительное сохранение эффекта. В его составе присутствуют желатин и мальтоза. Альбумин отсутствует, а размер частиц крайне мал 100-150 мкм, что будет обеспечивать более быстрый эффект. Диффузию и активность препарата сложно сравнивать с Ботоксом в виду отсутствия альбумина. Показаниями к применению Релатокса будут также мимические морщины в области глаз, лба, рта, переносицы, на спинке носа; повышенное потоотделение подмышечных впадин, кожи ладоней и ступней. Дозировки и единицы измерения идентичны с препаратом Ботокс, благодаря чему косметологам очень просто переходить с одного препарата на другой. К недостаткам препарата относится относительная болезненность уколов, в сравнении с другими препаратами, повышенная способность к диффузии и аллергические реакции на желатин.

Ботулакс (Хюгель Инк., Республика Корея)

В России Ботулакс появился в конца 2016 года. На данный момент препарат прошел мало клинических исследований. Поэтому средство может подойти не всем: результат может быть минимален или вовсе отсутствовать, а также существует риск побочных явлений. В состав препарата входит ботулотоксин типа А, человеческий альбумин и физиологический раствор. Все компоненты не отторгаются организмом, поэтому аллергических реакций не наблюдается. Ботулакс применяется точечно, так как не склонен к диффузии.

Разведенный препарат до введения может храниться не более 24 часов, он очень чувствителен к теплу и требует особых условий хранения.

*Дозы каждого препарата рассчитываются индивидуально в зависимости от анатомии пациента и массы мышц глабеллярного комплекса.
*Действие препаратов становится заметным на 3-5 день после процедуры, а полный эффект наступает через 14 дней после введения. Длительность действия ботулотоксина типа А зависит от индивидуальной скорости метаболизма и составляет около 4 месяцев.

Препараты, неодобренные FDA

на момент 2022 года (не прошли тестирования / еще проходят тестирования / сняты с производства):

• Meditoxin, Neuronox
• Purtox
• Croma-Pharma
• Evolus
• RT001 (DaxiBTX-A)
• RT002 (DaxiBTX-A)
• СВТХ-А, Prosigne, Lantox
• CNBTxA

Проведение процедуры

Осмотр

Проблемные участки лица оцениваются врачом и пациентом одновременно с помощью ручного зеркала во время консультации. Выявляются асимметрии, такие как неравномерная высота бровей и отверстие для глаз. Определяются приоритетные области и варианты препаратов, включая ожидаемые результаты и возможные осложнения.

Ботулинический токсин – единственное средство для лечения динамических морщин, одобренное в настоящее время FDA. Варианты лечения статических морщин включают процедуры шлифовки (например, химический пилинг, микродермабразия, лазеры), средства местного действия (например, ретиноиды) и хирургические процедуры.

Фотографическая документация рекомендуется при любой эстетической процедуре. Динамические и статические фотографии обрабатываемых участков обычно делаются до лечения и через две недели после лечения, как только клинические эффекты становятся очевидными.

Подготовка к процедуре

При подготовке к лечению ботулиническим токсином или любой инъекционной процедуре синяки можно свести к минимуму, посоветовав пациентам прекратить прием аспирина и любых лекарств или пищевых добавок, обладающих антикоагулянтным действием, за две недели до лечения. Анестезия обычно не требуется.

Инъекция ботулинического токсина

Доза ботулинического токсина, вводимого в мышцы глабеллярного комплекса для коррекции морщин, зависит от конкретного используемого продукта с ботулиническим токсином и массы целевых мышц.

Целевые мышцы глабеллярного комплекса могут быть идентифицированы, если пациент активно хмурится, и в сокращенные мышцы вводятся инъекции. Вводят небольшие объемы раствора ботулинического токсина, обычно 1 мл или менее, с помощью иглы 30 калибра длиной 1 дюйм. Обычно сообщается о локализованном ощущении жжения или покалывания во время инъекции, которое проходит в течение нескольких минут.

Результаты

Частичное снижение функции целевых мышц глабеллярного комплекса наблюдается на третий день после инъекции ботулинического токсина, а максимальное снижение наступает через две недели после инъекции. Восстановление функции мышц происходит постепенно, обычно через три-четыре месяца после лечения. Последующее лечение рекомендуется проводить, когда в зоне обработки видны сокращения мышц, прежде чем мимические морщины вернутся к своему первоначальному виду. После нескольких процедур действие ботулинического токсина может быть более продолжительным, а у некоторых пациентов интервалы лечения могут превышать три-четыре месяца.

Осложнения от ботулотокисна

Во-первых, инъекции ботулинического токсина в отношение мимических морщин являются наиболее часто выполняемой косметической процедурой в США в течение последних 20 лет. Во-вторых, инъекция ботулинического токсина, особенно в верхнюю треть лица, дает предсказуемые результаты, имеет мало побочных эффектов и связана с высокой удовлетворенность пациентов. Осложнения при косметических инъекциях ботулинического токсина встречаются редко, и те, которые возникают, обычно незначительные. Их можно разделить на реакции на инъекции и нежелательные эффекты ботулинического токсина.

Реакции на инъекции

Инъекции ботулинического токсина выполняются с помощью игл небольшого размера, чтобы свести к минимуму дискомфорт и синяки. Ожидается легкая эритема, отек и болезненность в местах инъекций, которые пройдут в течение суток. Синяки являются обычным явлением и варьируются от точечных следов от введения иглы до более крупных размеров, на устранение которых может уйти до двух недель. Прикладывание льда и надавливание на синяк могут свести к минимуму его увеличение. Головные боли могут возникать при инъекциях в лицо; большинство из них легкие и самопроизвольно проходят через несколько дней после лечения. Имеются сообщения об идиосинкразических сильных головных болях, длящихся от двух до четырех недель. В таком случае, нестероидные противовоспалительные препараты или опиоиды могут использоваться для лечения головных болей в зависимости от степени тяжести. Инфекция встречается крайне редко, но может возникнуть при любой процедуре, которая нарушает кожный барьер. Парестезия или дизестезия в области лечения также встречаются редко и могут быть вызваны травмой нерва. Беспокойство, связанное с инъекционными процедурами, является обычным явлением.

Нежелательные эффекты

Осложнения, связанные с воздействием ботулинического токсина, возникают реже, чем реакции на инъекции, и в основном вызваны временной денервацией прилегающих мышц за пределами предполагаемой зоны лечения. Эти осложнения зависят от техники частота снижается по мере совершенствования навыков инъекции. Временный блефароптоз (опущение верхнего века) встречается редко (от 1% до 5%), но вызывает беспокойство у пациентов. Он почти всегда односторонний, проявляется в виде опускания пораженного века на 2-3 мм, что наиболее заметно в конце дня при мышечной усталости. Блефароптоз вызван глубокой миграцией ботулинического токсина через фасцию перегородки орбиты к верхнему пальпатору, мышце, поднимающей верхнее веко. Частота блефароптоза снижается путем введения инъекций ботулинического токсина по крайней мере на 1 см выше. Блефароптоз можно лечить с помощью офтальмологических растворов, обладающих альфа-адренергическим действием: нафазолин 0,025% / фенирамин 0,3% или рецептурный апраклонидин 0,5% (иопидин). Оба препарата вызывают сокращение мышцы Мюллера, адренергической мышцы, поднимающей верхнее веко, что приводит к поднятию верхнего века.Птоз бровей и нежелательная форма бровей обычно связаны с непреднамеренным воздействием ботулинического токсина на лобную мышцу. Некоторые из этих осложнений можно исправить с помощью инъекции ботулинического токсина в мышцы, которые противодействуют пораженным мышцам; однако осложнения, вызванные вовлечением соседних мышц, носят временный характер и самопроизвольно проходят по мере уменьшения воздействия ботулинического токсина. Асимметрия лица может быть результатом неравномерного введения ботулинического токсина. Последовательная техника и тщательное соблюдение объемов инъекций во время лечения могут снизить частоту возникновения асимметрии. Другие редкие осложнения, связанные с инъекциями ботулинического токсина, включают образование антител (менее 1%), которые могут сделать лечение неэффективным. Лекарства, которые подавляют нервно-мышечную передачу сигналов, такие как аминогликозиды, хинидин, антихолинергические средства и миорелаксанты наоборот могут усиливать действие ботулинического токсина.

Препараты, которые дополнительно содержат в составе лактозу, противопоказаны пациентам с аллергией на белок коровьего молока. Хотя и крайне редко, но все же могут возникнуть немедленная гиперчувствительность и аллергические реакции с признаками крапивницы, отека и, возможно, анафилаксии. По показаниям рекомендуется использовать стандартные протоколы экстренной помощи и такие лекарства, как адреналин и метилпреднизолон.

Сообщалось о случаях побочных эффектов, вызванных отдаленным распространением от места инъекции при введении больших доз ботулинического токсина (например, 300 единиц в икрах), которые включают общую мышечную слабость, птоз, дисфагию, дизартрию, недержание мочи, затрудненное дыхание и смерть от респираторного нарушения. Об отдаленном распространении не сообщалось при косметическом применении ботулинического токсина для коррекции морщин или других признаков на лице. Имеются сообщения о случаях ботулизма при введении ботулинического токсина; однако в этих случаях речь шла о ботулиническом токсине исследовательского класса, который не был одобрен или не предназначался для использования человеком.

Итоги

Сегодня ботулинотерапия очень популярная и главное безопасная процедура. Мифы, созданные вокруг неё, не имеют научной доказательной базы. ПОЭТОМУ

• не стоит бояться

угрозы для здоровья и мимики лица (сегодня все делается максимально естественно и все эмоции вашего лица сохраняются), накопления препарата в тканях, развития резистентности мышц с каждой последующей процедурой, системного воздействия, серьезных и длительных нарушений в работе отдалённых мышц, ботулизма.

• но абсолютно точно стоит бояться:

несертифицированных марок, неоригинальных препаратов, неграмотных специалистов, которые не владеют актуальной техникой введения препарата, чрезмерно активных доз, а также наличия противопоказаний.

Обязательно выбирайте зарегистрированные и оригинальные препараты, сверяйте серийный номер ампулы с документацией, обращайтесь исключительно в проверенные клиники с действующей медицинской лицензией и положительными отзывами, а также, общаясь с врачем-косметологом, обязательно попросите (и не стесняйтесь) показать его работы, задайте ему вопросы (ответы на которые вы уже знаете) о разнице препаратов, силе действия каждого из них, необходимой дозировке, взаимосвязях между мышцами и всех возможных побочных эффектах – ответы помогут убедиться или наоборот усомниться в требуемой квалификации специалиста.

Источники данных: База данных PubMed, Cochrane, POEMs и Essential Evidence. Поиск включал метаанализы, рандомизированные контролируемые исследования, клинические испытания и обзоры. Также были просмотрены веб-сайт FDA, учебники по эстетическим процедурам и UpToDate.