Доказательный подход подразумевает процесс принятия любых медицинских решений, при котором врач опирается исключительно на научные доказательства эффективности и безопасности действия в интересах пациента. Проще говоря, медик исходит не из персонального опыта или общих теорий, а использует те методики, польза которых подтверждена доказательствами — данными исследований, систематических обзоров и мета-анализов.
Таким образом, доказательная медицина - это комплекс технологий, ориентированных на поиск, проверку и систематизацию информации для принятия оптимальных и надежных решений для лечения пациентов.
Разумеется, в расчет принимаются только наиболее качественные исследования — с высокой степенью достоверности. Существует несколько уровней доказательности — шкала, которую используют по сей день, была разработана канадскими исследователями в 1979 году.
Уровни достоверности данных
- I. Данные, полученные в результате корректного рандомизированного исследования с контролем.
- I-1. Доказательства, полученные путем когортных или аналитических экспериментов по схеме «случай-контроль». Как правило, в работе участвует несколько научных центров и исследовательских групп.
- II-2. Сравнение событий по временному или географическому принципу. Задача экспертов — оценить результат с воздействием исследуемого объекта и без него.
- III. Мнения отдельных специалистов, базирующиеся на клиническом опыте, исследованиях и отчетах других экспертов.
История метода
Считается, что первым доказательный метод применил Джеймс Линд в 1747 году в ходе выявления причин цинги и поиска ее лечения. Наработки исследователя остались неизвестны широким массам — на тот момент передавать информацию было непросто, да и авторитетные специалисты 18 века не собирались ничего менять в своей практике.
В результате до 1960-х годов врачи выбирали методы, основываясь на личном опыте и мнениях ближайших коллег. О том, что врач может быть предубежден, первым заговорил Элван Фейнштейн в 1967 году. Ученый изложил свои размышления о преимуществах и, в частности, объективности доказательной медицины в книге «Клиническое суждение».
Использование доказательств продолжил популяризировать А.Кокрейн. В своей работе «Эффективность и результативность» 1972 года исследователь подчеркнул, что большинство практик, применяющихся в 70-х, не имеют под собой доказательной базы и, следовательно, их эффективность весьма сомнительна.
В 1973 году необходимость общей системы для принятия клинических решений отметил Джон Уэннберг, опубликовав статью о различиях методов, которые используются для лечения одних и тех же болезней.
Определение «основано на доказательствах» (evidence based) впервые использовал лектор Американского медколледжа Дэвид Эдди в 1987 году. Выражение evidence based medicine ввел Гордон Гайят, описывая важность критического подхода при выборе лекарств и развивая идеи своего преподавателя Дэвида Сакетта. В 90-х именно Сакетт был в числе основных популяризаторов evidence based medicine.
В печати термин появился в 1990 году в канадском издании университета МакМастер. Принципы документальной медицины начали свое формирование еще во времена Гиппократа. Нормы проведения клинических исследований описывал Авиценна. Правила испытания препаратов сформулировал в XV веке Амирдовлат Амасиаци в своей работе “Ненужное для неучей”. Основоположником статистического анализа считается Пьер Шарль Луи, работавший в Париже в середине XIX столетия.
На текущий момент доказательная медицина считается основным методом врачебной практики.
Принципы доказательной медицины
Опираясь на работы Дэвида Сакетта, главный постулат evidence based medicine можно сформулировать как системное применение наилучших доказательств эффективности при выборе способа лечения.
Также в число основных принципов входит доступность данных. Вся информация, полученная в ходе исследований, должна быть опубликована, чтобы любой желающий мог беспрепятственно с ней ознакомиться.
Авторитет, достижения, возраст, количество практики и прочие персональные характеристики врача не должны влиять на выбор лучшего клинического решения. Значение имеют только медицинские доказательства.
Как правило, высокий уровень доказательности присваивается независимым некоммерческим исследованиям. К сожалению, в случаях, когда эксперименты финансируются заинтересованными организациями, возможны некорректные трактовки результатов. Согласно аналитическим данным, число благоприятных результатов в экспериментах, оплачиваемых фармакологическими компаниями, в 5 раз больше, чем в исследованиях, проведенных некоммерческими организациями.
Для соблюдения принципа прозрачности необходимо выполнение качественного анализа полученных данных и публикация как положительных, так и отрицательных результатов. Выборочное обнародование информации может создать искаженное представление об эффективности решения в медицинской среде. В результате изменится соотношение потенциального риска и пользы, из-за чего лечение будет недостаточно действенным, а пациент получит излишне дорогой, менее эффективный или вовсе опасный препарат.
Среди принципов доказательной медицины немаловажное значение имеет общность. Проще говоря, лучшие доказательства едины для принятия решений на всех уровнях — от государственной системы здравоохранения до назначения терапии пациенту.
Методы клинических исследований
Наиболее надежным типом клинических исследований считается так называемый двойной слепой метод, в рамках которого никто из участников, включая врачей, не знает, что принимает пациент — плацебо или препарат, эффективность которого проверяется. В качестве плацебо используется традиционное лечение или «пустышка», если принятой действенной терапии не существует.
Использование плацебо необходимо, так как исследования показали, что примерно 70% больных с нетяжелыми нарушениями и свыше 50% пациентов с тяжелыми диагнозами кратковременно положительно реагируют на «пустышки». Чтобы препарат был признан эффективным, его действие должно значительно превысить влияние плацебо. Распределение добровольцев по группам «плацебо-препарат» проводится путем рандомизированного контролируемого испытания, проще говоря, вслепую и случайным образом. Результат оценивается посредством аналитического анализа.
Правила проведения испытаний закреплены стандартами надлежащей клинической практики (GCP), регламентом производства лекарств (GMP) и критериями проведения лабораторных исследований (GLP).
Как и у любого метода, у evidence based medicine находится немало критиков, однако другого подхода, превосходящего доказательную медицину по уровню достоверности и безопасности, на данный момент не существует.
Все исследования можно разделить на первичные и вторичные. К первым относятся эксперименты на добровольцах и животных, испытания препаратов с контрольной группой, а также исследования, в процессе которых отслеживаются определенные параметры, например физиологические или эпидемиологические.
В числе вторичных исследований:
- обзоры (систематические и несистематические, а также метаанализы, обобщающие данные нескольких испытаний).
- Клинические рекомендации. Представляют собой требования к действиям врачей, основанные на результатах первичных исследований.
- Анализ решений. Позволяет составлять алгоритмы действий для работников сферы здравоохранения на всех уровнях. Учитываются не только медицинские, но и экономические исследования, по результатам которых определяется целесообразность финансирования той или иной технологии.
Доклинический (экспериментальный) этап исследований
В РФ доклинический этап контролируется ФЗ “О лекарственных средствах” от 22.06.1998, ст. 36, приказом №267 и правилами лабораторной практики GLP.
В США экспериментальный этап регламентирован Good Laboratory Practice for nonclinical laboratory, в Европе - OECD Principles on Good Laboratory Practice. На основе данных мировых рекомендаций профессор Р.У. Хабриев составил “Руководство по экспериментальному изучению новых фармакологических веществ”, которое на текущий момент считается общепринятым.
Принципы экспериментального изучения лекарств.
- У каждого исследования должен быть план, протокол и отчет. По завершении работ вся документация передается в архив.
- Лица, которые проводят мониторинг результатов, не должны участвовать в непосредственном проведении эксперимента.
- Должны соблюдаться этические и правовые нормы.
- В процессе исследования задействуются тест-системы, препарат сравнения, рандомизация, контрольные группы.
- В эксперименте могут участвовать только здоровые животные, которым обеспечены достойные условия содержания.
- Все первичные результаты фиксируются на момент получения. При этом обеспечиваются меры безопасности для исключения возможности подлога.
- Все сотрудники должны обладать профильным образованием и достаточным уровнем квалификации.
- Персональные данные хранятся и обрабатываются в соответствии с законодательными нормами конфиденциальности.
- Все задействованное оборудование должно пройти процедуры контроля и калибровки.
- Препараты должны храниться в соответствии со стандартами безопасности GMP и GPhP.
- Все пациенты застрахованы.
- Проводится оценка соотношения риска и пользы.
- Все участники дают информированное согласие на все процедуры.
Клинический этап исследований
Данный этап регулируется ФЗ “О лекарственных средствах”, а также ст.37, 38, 39, 40 и 41.
Любое клиническое испытание можно разделить на четыре фазы:
- I. Фармакологическое клиническое исследование с участием до 10 человек для определения свойств и безопасности препарата.
- II. Пилотные и контролируемые исследования, в которых участвуют, как правило, от 100 до 200 пациентов. Обязательно использование плацебо и рандомизации.
- III. Расширенные исследования.
- IV. Пострегистрационные испытания. Ориентированы на совершенствование схем использования препарата и расширение спектра его применения.
Результаты исследований по уровню обоснованности и достоверности подразделяются на классы в соответствии с рекомендациями Международного комитета экспертов ACC/AHA. К первому классу относятся однозначные свидетельства того, что исследуемый препарат или метод эффективен, ко второму - противоречивые данные, требующие дополнительного изучения, к третьему - доказательства неэффективности или небезопасности.
С заботой о вашей коже
Анастасия и команда Fabrica
